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为何患者应及早启动SGLT2i治疗？这篇文章告诉您
为何心衰患者应及早启动SGLT2i治疗？这篇文章告诉您心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征[1]。近年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，本文将结合2024年美国心脏协会科学年会（2024 AHA）上发表的新证据，为您分享心衰诊治新理念。
心衰患者液体潴留常见，SGLT2i渗透性利尿减轻负荷
液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）是心衰患者的常见症状，难治性终末期心衰患者更是通常存在明显的水钠潴留和电解质紊乱，且容易合并利尿剂抵抗[1]。而与此同时，对近2万例成人心衰患者的研究[2]提示，在平均3.31年的随访期间，2565例患者（13.7%）出现低血压。据统计[2]，心衰低血压的发生率为3.17例/100患者·年，18~39岁的女性风险显著增加（17.72例/100患者·年）。低血压危险因素包括高医疗利用率、既往低血压发作、肾功能衰竭、醛固酮拮抗剂、和血管紧张素受体阻滞剂的使用等。
以上临床矛盾成为临床医生药物选择时的关键决策因素，亟需减轻水钠负荷，且安全平稳、对血压影响小的治疗方案。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是近年心衰领域备受关注的一类口服新药，其能通过调节血流动力学和心脏代谢重构发挥作用，并经渗透性利尿作用，使患者每日额外排尿300~400毫升[3]。与传统利尿剂相比，SGLT2i减少组织间液量大于血管内容量，有助于缓解组织充血，而不会过度减少血管内容量，仅使收缩压降低4~6mmHg[3]。
DAPA-HF研究[4]和EMPEROR-Reduced[5]研究提示，SGLT2i降压幅度与基线血压有关，且基线血压越低，降压幅度越小。因此，SGLT2i是一类对血压影响较小的改善液体潴留的治疗药物。
此外，在DECLARE-TIMI 58、CANVAS、EMPA-REG OUTCOME等2型糖尿病（T2DM）的心血管结局研究（CVOT）中先后发现，各类SGLT2i（达格列净、卡格列净、恩格列净）能为心衰患者带来心血管获益[6-8]。随后DAPA-HF等研究[4]进一步提示，SGLT2i显著降低了射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的心血管死亡和心力衰竭恶化。以上循证证据的积累，使得SGLT2i逐渐成为指南推荐的心衰治疗“新四联”药物之一。
早期启动GDMT治疗，理想现实有多远？
目前各类国内外权威指南均推荐HFrEF心衰患者尽早启动“新四联”药物治疗。例如《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[1]指出，所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。中国《“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》[9]强调，对所有HFrEF患者，在无禁忌证的情况下，血流动力学稳定后应尽早小剂量启动新四联治疗，以改善预后。
然后与指南相悖的是，2024年欧洲心脏病学会年会（ESC）一项真实世界提示，SGLT2i启用时机平均在心衰确诊后23.52个月[10]。还有研究提示，im钱包下载对于接受治疗1年生存率可达到90%的心衰患者，治疗推迟1年将使其生存率降至78%，即每100例患者中，每年增加12例死亡[11]。
阻碍心衰指南指导的药物治疗（GDMT）的原因是什么？此次AHA年会公布的一项研究结果[12]或可给我们带来提示，研究发现虽然86.6%的医生考虑为住院急性心衰患者启动SGLT2i，但对药物成本的担忧（29.9%）、推迟社区医生开始治疗的时间（19.6%）、住院期间对急性肾损伤的担忧（10.3%）、尿路感染/肾盂肾炎（9.3%）担忧和其他GDMT药物的优先使用（9.3%）均可能阻碍SGLT2i的应用。但既往临床研究提示SGLT2i组肾功能障碍等不良事件发生率与安慰剂间没有统计学差异，以DAPA-HF研究[13]为例，心衰患者使用SGLT2i使用初期会出现估算（eGFR）下降，而14天后eGFR下降较安慰剂缓慢，且与安慰剂相比，SGLT2i治疗能显著降低肾脏复合终点（eGFR持续下降≥50%、终末期肾脏疾病或肾性死亡）达29%。这表明SGLT2i使用初期eGFR下降为一过性，而长期使用有助于降低肾功能恶化风险。因此，推广正确用药理念可有助于SGLT2i在心衰患者中的更优化应用。
此外，急性失代偿性心衰，是急性心衰最常见的形式，约占急性心衰患者的50%~70%。与急性肺水肿表型不同，急性失代偿性心衰起病更缓慢，主要变化是进行性液体潴留，导致全身淤血[1]。指南推荐急性心衰患者在病情稳定后应早期启动包括SGLT2i在内的GDMT治疗。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中明确建议对于因急性失代偿性心衰而入院的患者，在无血流动力学不稳定（低血压）、严重肾功能损伤或高钾血症情况下，应继续接受或启动GDMT（I，C）[1]。此次AHA大会上，部分研究聚焦于SGLT2i在早期心衰患者中的疗效和安全性，研究结果为临床医生提供了参考和指导[14，15]。
· 总结 ·
心衰患者常伴随液体潴留，且易并发低血压，给临床药物治疗带来挑战。SGLT2i通过多种机制助力减轻水钠潴留且对血压影响较小，还显著降低了心衰患者的心血管死亡和心衰恶化风险，逐渐成为心衰治疗的一线药物。然而，尽管国内外权威指南均推荐心衰患者尽早启动GDMT治疗，但真实世界中SGLT2i的启用时机往往滞后。因此，推广正确用药理念，优化SGLT2i在心衰患者中的应用，对于提高患者预后具有重要意义。
参考文献：
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[3].中国心力衰竭中心联盟专家委员会等.心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识. 临床心血管病杂志 38.8(2022):599-605.
[4].Kosiborod MN, Jhund PS, Docherty KF, et al. Effects of dapagliflozin on symptoms, function, and quality of life in patients with heart failure and reduced ejection fraction: results from the DAPA-HF Trial[J]. Circulation, 2020, 141(2): 9099.
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[8].Stephen D Wiviott, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357.
[9].中国医师协会心血管内科医师分会，等. 慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识.中国循环杂志, 2022, 37: 769-781.
[10].Evolution-HF Presented at the European Society of Cardiology (ESC) Congress 2024, London, UK, 30 August-2 September 2024.
[11].Zaman S, Zaman SS, Scholtes T, et al. The mortality risk of deferring optimal medical therapy in heart failure: a systematic comparison against norms for surgical consent and patient information leaflets. Eur J Heart Fail. 2017 Nov;19(11):1401-1409.
[12].AHA 2024. Exploring Provider Hesitancy in Prescribing SGLT2 Inhibitor for Acute Heart Failure Patients: Insights from a Single-Center Teaching Hospital Survey. AHA 2024.
[13].John J V McMurray, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.
[14].Clinical Outcomes Of SGLT2 Inhibitors In Patients Hospitalized With Acute Heart Failure: A Meta-analysis Of Randomized Control Trials. AHA 2024.
[15].Efficacy and Safety of Sodium-Glucose Co-transporter-2 Inhibitors in Acute Heart Failure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. AHA 2024.
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